医学書・医学雑誌専門出版社

第1章　不可解を解く：関連情報の収集と整理
　すべてはナラティブにある
　首尾一貫した病歴の整理：最初から始める
　診断基準は満たされているか？
　DSM 基準は主に臨床家のために書かれたものか，それとも研究者のためか？
　階層的な診断治療アプローチ：トリアージの方法
　徴候と症状
　情報処理の障害としてのうつ病
　境界領域の症状：妄想と強迫観念が出会うとき
　精神科診断の縦断的安定性
　診断定式化への手がかりとしての愛着スタイルの理解
　情報の流れ
　過去の薬物療法から学ばぬ者は同じ過ちを繰り返す
　収集した臨床情報を解釈するアート

第2章　診断の曖昧さへのアプローチ
　何を治療しているのかわからないとき，どうするか
　症状の重複
　診断を混乱させる要因としての物質使用
　精神科診断を裏付ける要素
　診断スクリーニングの長所と限界
　診断の曖昧さへの取り組み：仮説検証と診断的試行としての薬物療法の役割
　診断的評価および「急性期の安定化」のための入院
　心理検査の依頼が有用となりうる場合
　遷延する症状

第3章　患者が語らないこと：見えるものが真実とは限らないとき
　患者の言葉はすべて信じてよいのか
　家族からの周囲情報は通常，正確といえるのか
　家族歴・遺伝情報は通常，正確といえるのか
　物質使用の真相を探る
　病態失認
　アレキシサイミア
　精神症
　自殺について嘘をつくとき
　苦痛耐性の低い患者に対する意思決定
　逆説的薬物反応とノセボ現象
　一過性の変動か傾向か
　動機づけ面接
　逆説的指示

第4章　共同意思決定
　なぜ共同意思決定なのか
　共同意思決定の基本原則
　共同意思決定が臨床転帰に及ぼす影響
　反復的薬物療法における共同意思決定：患者の選好を見定める
　患者の目標と臨床家の目標を明確にする
　リスクを共に引き受ける
　十分な情報に基づく決定を下す能力
　患者が誤った推論を行うとき
　不適切な要求
　臨床家が誤った推論を行うとき
　最後通告
　怒りと敵意
　動機づけ面接としての共同意思決定
　精神症
　患者の意に反する治療
　情報の共有：基礎研究から臨床の場へ
　よくなったのだから治療をやめてもいいですか？
　欺瞞と操作が治療的機能を果たすとき
　一方に腹づもりがあるときの共同意思決定
　患者がただ指示してほしいと望むとき

第5章　適切な治療法の選択：薬物療法，精神療法，入院およびその他のケアの水準
　疾患修飾的治療と疾患管理的治療
　状況的な要因と素因の認識
　薬物療法はいつ適応となるか
　すべてのメンタルヘルスの病態は薬物療法に反応するか
　精神療法はいつ適応となるか
　精神療法はいつ薬物療法の増強として検討すべきか
　精神力動的視点を取り入れた薬物療法
　薬物療法が奏効しない場合に精神療法を選択する
　治療アドヒアランスが不安定な状況での意思決定
　慢性の自殺念慮と急性の自殺念慮の管理
　より高い水準のケアの必要性
　入院の代替選択肢
　村全体で育てる
　治療のエンドポイントと減処方のアート
　効果の欠如に基づく減処方
　無治療が最善の治療選択肢であるとき

第6章　測定に基づくケアと個々の患者への統計的概念の適用
　評価尺度は臨床転帰を改善するか
　何を測定するか
　評価尺度の心理測定学的妥当性検証
　診断スクリーニング
　うつ病関連の評価尺度
　心理社会的機能
　薬物有害作用の測定
　疾患のステージング
　統計学的概念の臨床上の意思決定への橋渡し
　測定に基づくケアにおける機械学習の役割

第7章　仮説の検証と患者固有の決定木の作成
　すべては検証可能な仮説である
　パターン認識
　アポフェニア的精神薬理学
　仮説の生成と検証
　仮説の生成と検証の区別
　期待バイアスとは何か，それは評価と意思決定にどのように影響するか
　逸話的観察が仮説の定式化に着想を与えるとき
　起こりうる帰結と起こりにくい帰結
　仮説の枠組み：具体的に Yes/No で答えうる問いを立てる
　薬剤の用量反応関係に関するバイアス
　患者自身が仮説を定式化し検証する方法を教える
　患者固有の決定木の作成
　文献の活用

第8章　反復的薬物療法における決定ポイント
　適切な薬剤の中からの選択
　反復的な臨床的思考態度を身につける：薬理学のチェスマスターになる
　治療アルゴリズムと診療ガイドラインの限界
　うつ病における反復的薬物療法
　外れ値と一過性の変動
　ある治療と別の治療の長所と短所を明確にする
　最善・最悪尺度
　精神症における反復的薬物療法
　最初に変えるべき変数がどれかを知る
　バックアップ計画と，バックアップ計画のバックアップ
　臨床家自身のワーキングメモリはどうか
　治療薬物モニタリングまたは薬理遺伝学は反復的薬物療法にどう位置づけられるか
　薬物療法の無益性の認識と薬物療法に代わる選択肢

第9章　階層的で複雑な薬物療法の意思決定
　反復的治療への階層的トリアージアプローチ
　薬理学的作用機序のスペクトラム拡大
　薬剤の切り替えとクロス・テーパーの原則
　うつ病に対するSSRI への無反応：さてどうするか
　危険な賭け：治療困難な疾患に対する積極的な薬剤併用
　リスクとベネフィットの比較検討をさらに
　症状クラスター：薬剤選択の指針となりうるか，なるべきか
　難治性 OCD
　ADHD 治療における中枢刺激薬の耐性
　困った，困った，困った不眠
　薬物療法の意思決定に資する臨床検査ツール：薬理遺伝学の役割
　SNPで遊ぼう
　（さらに）意思決定ツールとしての治療薬物モニタリング
　減処方のアート
　薬理学的ジェンガ®

第10章　あらゆる意思決定モデルの構成要素の優先順位づけ
　臨床的意思決定において最も重要なただ 1つの要因
　臨床的意思決定において2 番目に重要な要因
　特定の精神療法に対する基準と適応
　適切な仕事に適切な道具を
　意思決定プロセスにおける第三者の制約の影響についてひとこと
　適応内／適応外使用とエビデンスに基づく薬物療法の区別
　壊れていないなら直すな
　その姿勢を保て
　投与・中止・再投与（on-off-on ）デザイン
　いつ，どのようにして内なる統計家を呼び出すか
　治療のエンドポイント再考
　薬物療法の無益性に直面した際の緩和モデル

索引

【精神科医はどのように考えるのか　Clinical Reasoning and Decision-Making in Psychiatryを読む】

「あなたは診察のとき，どのように考えているのですか」と問われたなら，私たちはどのように答えればよいのだろう。

Joseph F. GoldbergとStephen M. Stahlによる “Clinical Reasoning and Decision-Making in Psychiatry” は，この「どのように考えるのか」に正面から取り組んだテキストである。精神医学の教科書には，統合失調症とは何か，うつ病をどう診断するか，どの薬剤にどの程度のエビデンスがあるかが詳しく書かれている。ところが実際の診察室では，患者は教科書どおりには現れない。症状は曖昧で，語られないこともあり，診断はしばしば揺れ動く。治療を始めても期待したほどには改善せず，副作用が出ることも，患者自身が別の選択を望むこともある。
　著者らが強調するのは，臨床上の問題を検証可能な仮説として捉えることである。情報を集め，仮説を立て，介入し，その結果を観察し，必要ならば仮説を修正する。診断も治療も，一度決めれば終わりではない。精神科診療には，このような仮説形成と検証の反復という側面がある。この患者の診断は本当にうつ病なのか。双極症の可能性はないのか。この不眠は疾患の一部なのか，それとも生活上の問題によるものなのか。この薬が効かなかったのは薬剤選択が適切でなかったのか，用量が不十分だったのか，服薬状況に問題があったのか。薬物療法に精神療法をどのように組み合わせるべきなのか。あるいは，そもそも最初の診断仮説を考え直すべきなのか。本書が扱っているのは，この「考える」過程である。
　本書は抽象的な臨床推論にとどまらない。診断の曖昧さへの対処，共同意思決定，リスクとベネフィットの比較，治療効果の客観的な測定，患者ごとの決定木（decision tree），治療を反復的に修正していく方法などを，具体的な臨床場面に即して論じている。重要なのは，いずれも唯一の正解に到達するための方法としてではなく，不確実性を残したまま次の判断をより妥当なものにしていくための方法として提示されていることである。
　精神科医の専門性とは，知識の量だけではない。まして診断基準を暗記し，治療ガイドラインを知っていることだけでもない。診断基準を満たしていることを確認することと，一人の患者の診断を下すこととは同じではない。標準的な治療を選ぶことと，その患者にとって最善の治療を選ぶことも同じではない。医学のエビデンスは集団から得られる。その一般的知識を，この一人の患者にどう適用するのか。そこには，どうしても埋めなければならない距離がある。その距離を埋める営みが，臨床推論なのであり，不確実な状況の中で，それらの知識を用いながらなお考え続ける力こそ，精神科医の専門性なのではないだろうか。
　臨床経験を積むほど，直感的な判断は速くなるだろう。しかし経験は，ときとして「これは以前にも診たことがある」という既視感を生み，思考を省略させることもある。本書を読みながら，私自身，これまで診てきた患者を思い浮かべ，あのとき何を根拠に診断し，なぜあの治療を選んだのだろうか，と考え直すことがあった。
　本書は「何をするか」を教える本ではない。「なぜ自分はそうするのか」を，もう一度考えさせる本である。初学者にとって有用であることはもちろんだが，長く臨床に携わってきた精神科医にとっても，自らの診療を振り返る機会を与えてくれる。
　最後に，本書の価値を見いだし，その翻訳に多大な労を惜しまれなかった高松直岐氏に，心より敬意を表したい。

2026年8月
神庭重信


【和訳にあたって】

　本書 “Clinical Reasoning and Decision-Making in Psychiatry”（J.F. Goldberg, S.M.Stahl著）の日本語版を刊行するにあたり，翻訳の方針と経緯について記しておきたい。
　精神科臨床では，正常と異常の境界がしばしば曖昧であり，治療の選択肢も多岐にわたるため，目の前の患者に対して，一本の道筋がおのずと定まるということはほとんどない。それにもかかわらず，あるいはそれゆえにこそ，臨床上の問いを筋道立てて整理し，仮説として検証し，患者とともに意思決定を重ねていくことは可能である。本書は，特定の診断に対して何をすべきかを指示するのではなく，臨床家が個々の患者を前にして，どのように考え，どのように判断を組み立てていくかを体系的に示した実践書である。訳者自身，本書を読み進める中で，日々の臨床で実践してきたこと，すなわち，横断的には患者と見立てを共有しながら治療を進め，縦断的には経過を追う中で診断や方針を見直していくという営みの多くが，著者らの言う共同意思決定や仮説検証型の臨床推論にほかならなかったことに気づかされた。そのことを，本書は明確な言語と枠組みをもって示してくれた。この視点を日本の臨床家と共有することは，臨床の質を高めることにも，後進の教育に
も資するはずである。その確信が，本書を翻訳する動機となった。
　翻訳に際しては，原文の意味と論理構造を忠実に保つことを第一としつつ，日本語の専門書として自然に読める文体を目指した。原著は，厳密な学術的記述から，フランクな臨床家同士の会話，時にブラックユーモアや皮肉を交えた語り口まで，多層的な文体を特徴とする。この多彩なトーンは本書の大きな魅力であり，教育的効果の源泉でもあるため，日本語においてもできる限りその質感を再現することに努めた。
　本文を通じて豊富に織り込まれた臨床ビネットの会話では，日本の臨床現場の文化に即して，研修医と指導医という立場関係を意識した丁寧語ベースの口調に調整した。ただし，やり取りに含まれるユーモアや簡潔な中にある学びの要素は最大限に活かすよう配慮している。また，ビネットに登場する含みのある人名は，著者が意図した対比構造やその遊び心が日本語読者にも伝わるよう，原語表記を維持した上で最小限の訳注を付した。
　以下，翻訳上の主要な判断について記す。
•疾患名の訳語は，原則としてICD-11（国際疾病分類第11版）の日本語病名に準拠した。これに伴い，従来「障害」の誤を当てていた疾患名の多くについて「省」表記を採用している（不安障害→不安症，双極性障害→双極症，物質使用障害→物質使用症など）。なお，原語のdisor-derは，確立した診断名では「症」，一般的な疾病・病態を指す場合は「疾患」とし，機能上の「障害」（impairment）とは区別した。ただし，「抗精神病」のように定着した術語や，団体名・研究プログラム名などの固有名詞に含まれる旧称は，そのまま用いた。
•major depressive disorderは，DSM-5-TR（精神疾患の診断・統計マニュアル第5版テキスト改訂版）日本語版の病名表記に倣い，一般的な意味のdepressionと同じく「うつ病」と訳した。操作的な診断単位を指すかどうかは，診断基準への言及の有無など文脈から判別できるため，表記上の区別は設けていない。mania/hypomaniaは，疾患カテゴリーではなく気分エピソードを指す語であることから，名詞としては「躁エピソード／軽躁エピソード」に統一した。状態の形容には「躁状態／軽躁状態」，症状には「躁症状／軽躁症状」をあてて，文脈に応じて訳し分けた。
•原著は診断分類の歴史的変遷にもしばしば言及しており，そうした文脈では当時の名称をそのまま使用した。
•treatment-resistant/refractoryは「難治性」で統一した。ただし「治療抵抗性統合失調症」は，クロザピンの国内における承認された適応名として機能するため，その意味で用いられる場合に限りこの表記を残した。
•また，疾患を有する人の呼称については，可能な範囲でperson-first（人を主体に置く）の表現を用いた。診断名で人を規定する「〔疾患〕患者」に代えて「〔疾患〕を有する人／患者」と訳している（うつ病患者→うつ病を有する人など）。ただし，診断名を伴わない一般的な「患者」，「〔疾患〕を持つ／と診断された患者」のようにすでに人を主体に置いた表現，および精神科以外の一般的な例示（糖尿病患者など）は，この限りではない。
•薬剤名は，日本国内で上市されている薬剤はカタカナで，未上市の薬剤は英字で表記した。国内で上市されているものの，本文の文脈における適応が国内未承認である場合は，カタカナ表記のまま訳注でその旨を補った。
•訳注は主に三種に大別される。第一に，薬剤や治療法の国内における承認・適応の状況，および米国商品名に関する注記。第二に，臨床ビネットに登場する架空の医師名に込められた寓意の解説。第三に，英語の略語・慣用表現・言葉遊びなど，そのままでは意図が伝わりにくい箇所に対する補足である。いずれも最小限にとどめ，原著の読みの流れを妨げないよう配慮した。
•なお，原著に明らかな誤記が認められた箇所は，原論文等で確認のうえ訂正した。訂正すると本文の他の記述との整合が崩れる場合には原著のままとし，訳注でその旨を補っている。

　監修の労をお執りいただいた神庭重信先生には，訳文の隅々にまで及ぶご指導を賜った。記して深く感謝申し上げる。また，企画から刊行まで一貫してお支えいただいたメディカル・サイエンス・インターナショナルの水野資子氏に厚く御礼申し上げる。
　本書が，日本の精神科医，研修医，臨床心理士をはじめとするメンタルヘルスの専門家にとって，日常臨床における意思決定の一助となれば幸いである。

2026年8月
高松直岐


【序文】

臨床上の問題を解決するための選択肢が複数ある場合，臨床医はどれが最善か，あるいはどれを第1に，第2に，第3に，と階層的に追求すべきかをどのように決定するのだろうか。一連の介入を順序立てて進めていくために，公式にせよ非公式にせよ，薬理学的にも心理社会的にも，頭の中でどのようにアルゴリズムを構築するのだろうか。一方的な決定を下す場合と，患者（または第三者）を意思決定プロセスに協働的に関与させる場合を，どのように選択するのだろうか。臨床医による治療決定は，徹底した診断的・臨床的評価に根本的に依拠している。最も適切な介入をどのように提供するのが最善かを決める前に，何を治療しているのかを正確に知らなければならない。しかし，そこからが意思決定という課題の始まりである。治療計画を策定する際の思考上の計算には，どのような要因が関わるのだろうか。理想的には，ある介入と別の介入の有効性に関するエビデンスに基づく情報を考慮する。（すなわち，特定の介入を支持する無作為化試験の十分な蓄積がある
か。そして，ある介入は別の介入と比べてどの程度意義のある差があるか。）また，様々な候補となる治療選択肢の利点と欠点（検討中の治療の有効性と忍容性・受容性を含む），および実行可能な代替選択肢がどの程度存在するかも比較検討する。患者の意向を考慮に入れるとともに，不正確な先入観や誤った情報源に基づく情報に向き合い，それを払拭することも視野に入れる。さらに，コスト，用量設定の複雑さ，採用薬として処方可能かどうか，そして併用処方薬がもたらす薬物相互作用といった要因を加えると，全体として多くの未知数を含む複雑な方程式となる。
　本書の目的は，あらゆるバックグラウンドを持つメンタルヘルスの臨床家に，薬物療法，精神療法，治療の場，チームベースのアプローチにまたがる臨床的意思決定のための体系的な戦略を提供すること，そして，妥当と思われる介入の中から選択する過程に関わる多くの要因をより広く認識し明示化する力を養うことである。臨床医は，意識しているかどうかにかかわらず，ある患者に対して何が最もうまくいきそうだと考えるかについて暗黙の仮説をしばしば立て，しばしば順を追ってそれを検証していく。また，意識的にせよそうでないにせよ，自らの経験と学んだ知識を織り交ぜている（その知識は，文献を自ら読んで得たもの，研究発表を聴いて得たもの，製薬会社の宣伝資料から得たもの，あるいは単なる噂話から得たものである）。そして，
「エビデンスに基づく処方」と「処方に基づくエビデンス」を統合した，自分なりのアルゴリズムを作り上げていく。
　本書を書くにあたり，私たちが目標の一つとしてきたのは，実践者がこの暗黙のプロセスをより明示的かつ意識的なものにする手助けをすることである。そうすることには多くの利点がある。条件付き計画（contingency plan-ning）を立てることで，包括的な治療計画により一貫した縦断的構造が与えられる（「もし
XがうまくいかなければYを試す。Yが失敗すればZが次に最も論理的な選択肢である」）。また，以前の試みの結果を考慮に入れた包括的で反復的な一連の治療的取り組みを考案することで，目的意識と戦略性がもたらされる（例えば，3番目のステップは，最初の2つを試みた後に実際に何が起こったかを見てから決める）。そして，共同意思決定プロセスにおいて，患者を能動的なパートナーとして関与させることができる。
　いかなる精神疾患に対しても，唯一の適切な介入が存在することはめったにない。ただし例外はある。例えば，難治性うつ病に対して電気けいれん療法よりも有効であると示されたものはこれまでなく，治療抵抗性統合失調症に対してクロザピンよりも優れていると示された治療もない。難治性うつ病に対する介入には，十分に研究されたものもあれば，そうでないものもある。臨床医が選択肢について話し合わず，バックアップ計画に言及せず，あるいは特定の状況において十分に研究された治療選択肢とそうでないものとの区別をつけない場合，意思決定上の難問が生じる。意識的な意思決定とは，目的のある治療選択肢と場当たり的な治療選択肢を区別することである。セロトニン作動性機序を持つ薬剤で十分な治療試行を数回行っても奏効しなかった場合に，3番目や4番目のセロトニン作動性抗うつ薬でより大きな成功をあらかじめ期待する理由はない。同様に，新しく登場した薬剤であっても，難治性の患者集団を対象とした正式な研究がなければ，効果を期待すべきではない。現場の臨床家は，何か実行可能な次の手を見つけようと必死になるあまり，次の反復的治療選択肢を選ぶにあたって説得力のあるエビデンスや根拠があるかどうかを必ずしも考慮しないことがある。
　重症患者では，忍容性よりも有効性を一律に優先すべきだろうか（より効果的だが負担の大きい治療を受け入れるよう，ためらう患者を動機づけ面接の技法を用いて説得すべきだろうか）。何度試みても容易には改善させられない残遺症状がある場合，臨床医はいつ敗北を認めるべきか（あるいは部分的勝利を主張すべきか）。治療の目標が疾患修飾から疾患管理へとシフトし，慢性疾患に対処するための戦略へと患者を方向転換させるケースは紛れもなく存在する。
　STAR＊D試験（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression）をはじめとする反復的治療研究は，少なくともうつ病の場合，初期介入への反応が不十分だった後，いくつもの妥当な選択肢がある中で決定的な次の一手は存在しないことがほとんどだと教えている。（実際，その状況では，しばしば抜け出し難い難治性の深淵へと陥る前に，臨床家が何らかの改善をもたらせる意味のある機会は限られている。）統合失調症や双極症の躁エピソードに対する第二世代抗精神病薬の臨床試験も，重複する信頼区間を示す傾向があり，これは，ある治療が別の治療より臨床的に意味のある程度に有効であるというエビデンスがほとんどないことを示唆している（クロザピンを除いて）。その結果として，反復的治療に関する決定は，薬物に対する忍容性，併存症に対する有用性，コスト，併用療法との適合性，起こりうる相乗効果，そしてとりわけ患者自身の意向といった，互いに関連し合う微妙な要因の組み合わせによって決まることになる。
　画一的な決定木やアルゴリズム（診療ガイドラインなど）は，反復的な治療選択肢を見つけるための道筋を一応は順を追って示してくれるが，このようなアプローチの根本的な問題は，以前の治療試行の結果を考慮に入れていないことである。加えて，次の選択肢がどの患者により適しているかの判断材料となりうる，個々の患者固有の臨床的特徴も考慮されていない。2人として同じ患者はいない。精神症性の躁エピソードを伴う双極症を有する患者で，病的肥満があり，脂肪性肝炎と冠動脈疾患を有する場合は，最も代謝的に中立な選択肢がより適しているかもしれない。一方，重度の不安を併存する慢性うつ病を有する患者は，体重増加や鎮静を無理なく避けられる選択肢を受け入れない限り，改善しないかもしれない。
　私たちの希望は，本書の読者が自らの治療決定の仕方についてより意識的になることである。そして，以前の取り組みの結果に応じた条件付きの治療ステップと反復的戦略が盛り込まれた治療計画を策定するプロセスにおいて，場当たり的な要素（あるいは悪く言えば，明確な根拠に欠けること）を最小化することである。賢明な臨床医は，しばしば条件付きの文脈の中で推奨を組み立てる。例えば，ある転帰の可能性を予測し，それに続く治療ステップの計画を示す（「最初の推奨がうまくいかなかった場合に試すべき最善の選択肢はこれらである」）。順を追った治療ステップを見通しておくこと自体が，しばしば希望を生み出す助けとなる。
　直接的な経験はおそらく何よりも優れた教師である。私たちは，文献を活用し，理解し，解釈する方法，そして臨床上の問題を評価し戦略的な管理計画を体系的に策定するために科学的手法をどう用いるかについて，私たちが共有する理解を注ぎ込もうと努めてきた。患者によく言うように，私たちが約束できる唯一のことは根拠である。実臨床では，残念ながら場当たり的な治療計画があふれている（そして時には「計画」とはかろうじて呼べる程度のものであることもある）。私たちの希望は，本書の読者が，あらゆるレベルの精神科医療における臨床評価と意思決定の仕組みに対して体系的に取り組むための，一種の行動様式（modus operandi）がここに提供されていると感じてくれることである。
　私たちは，本書をハウツー本や，料理本式の画一的な患者ケアを実施するための技術ガイドにするつもりはない。本書は，事実，アルゴリズム，手順を調べるためのハンドブックや参考資料であることを意図していない。そうではなく，本書をむしろ紙媒体（またはその電子版）での実地臨床指導（プリセプターシップ）と考えていただきたい。教育者として，私たちがこの先の内容を構成し提示する際の目標は，臨床医が患者を評価し治療決定を行う際に，何を考えるかではなくどのように考えるかへと思考を促すことである。これこそが根本的な点である。どの診断にどの薬を使うかを示すのではなく，私たちの意図は，絶えず進化する臨床試験のデータベースをどのように評価するか，そして画一的なアプローチよりも職人的なアプローチを採用することで患者固有の治療をどのように組み立てるかについての知識を読者に身につけてもらうことである。
　多くの患者とそのご家族，そして同僚の方々に感謝の意を表したい。その経験が，意思決定のプロセスを多様な視点から観察し学ぶ機会を私たちに与えてくれた。この先のページにおいて，あらゆるレベルの専門性を持つ読者が，有用なアイデア，興味深い症例，そして考えさせられる戦略を発見し，十分な熟慮と目的意識と自信をもって臨床推論と意思決定のプロセスに取り組んでくれることを，私たちは願っている。

Joseph F. Goldberg, M.D., M.S.
Stephen M. Stahl, M.D., Ph.D., D.Sc.（Hon.)


【推薦のことば】

本書は，患者中心の精神薬理学的ないし精神療法的治療の実践について解説し，推進し，その実現を円滑にすることを志しており，それによって画一的なレシピ通りのメンタルヘルス治療へと広がりつつある傾向を抑えようとするものである。この先駆的な貢献が特に時宜を得ている理由は3つある。すなわち，エビデンスの不十分さ，研修の不十分さ，そして臨床現場で個別化されたケアを提供する機会の不十分さである。これら3つの課題により，ガイドラインを活かすケアではなく，ガイドラインに縛られたケアが生じており，これは危険であり，効果もない。人工知能の発展は，注意と熟慮をもって管理されなければ，この状況を悪化させる可能性がある（著者らが本書の随所で指摘している通りである）。
　治療効果に関する私たちのエビデンス基盤は，日常診療で目の前にいる複雑な病態を抱え，併存症を有し，重症で慢性的な経過をたどる患者を除外した無作為化比較試験に大きく依存しており，そのため「エビデンスに基づく医療」は，私たちが信じたい以上に理想の域にとどまるものとなっている。したがって，何が問題であるかではなく何が問題かもしれないか，何が良い治療であるかではなく何が良い治療かもしれないかをひとたび判断したならば，私たちには診断の修正についての計画，そして最初の治療が奏効しな
かった場合に第2の治療ステップとして何をいつ行うべきかについての計画が必要となる。
　第二に，メンタルヘルス領域の専門研修，とりわけ精神薬理学の実践に関する研修は，診断の同定と鑑別診断，そして前述の限られたエビデンスに基づいて利用可能とされる治療選択肢の学習に焦点を当てている。例えば，どのような臨床所見に基づいて，どのような薬理学的機序を組み合わせるべきか，といったことである。同様に，治療アルゴリズムや，「マニュアル化された治療法」の技法を当初意図されていた以上にレシピ通りのやり方で用いることにも重点が置かれている。「何が問題か」と「何をすべきか」（戦略的 決定と呼ばれることもある）に焦点を当てるこのアプローチは，どの治療をどの患者に「どのように」「いつ」提供するか（戦術的決定と呼ばれることもある）という問いに対処できていない。たとえ戦略的決定（診断と治療選
択）が正しかったとしても，用量，期間，タイミングを個別化できなければ（戦術的失敗），治療は期待を下回るか，失敗に終わる。
　第三に，「価値」に基づく医療ではなく「生産量」と「量」を重視する現在の診療管理体制は，時間的制約のもとで，思慮深く患者中心の臨床的意思決定を行うことを妨げかねない。
Goldberg博士とStahl博士は，精神疾患を有する患者の診断と治療に伴う戦略的・戦術的意思決定プロセスを検討することにより，患者中心の意思決定に対するこれらの課題に一つひとつ取り組んでいる（例えば，目標の設定，その達成がいつ見込まれるか，問題の予測，そして最初の治療ステップが奏効しなかった場合にいつどのように進めるかの決定など）。著者らは，臨床的決定の根底にある思考のあり方を明確に示している。例えば，臨床上の問題を検証可能な仮説として定式化するという考え方を推進し，例示している。そしてその仮説が，患者との共同意思決定の基盤を形成するのである。これにより読者は，唯一の「正しい」行動方針がしばしば存在しない中で，臨床的決定を利点と欠点の比較検討に基づく演繹的推論プロセスとして捉えることができるようになる。読者は，患者固有の治療計画または決定木を構築する際に，臨床医と患者双方の目標と優先事項の相対的重要性をどのように重みづけするかを学ぶだろう。このアプローチは，大きな診断群ではなく個々の患者に合わせた，患者固有の病歴上の特徴および現在の臨床的特徴に基づく反復的治療戦略を臨床医が考案する助けとなる。
　これらの技法を取り入れる臨床医は，おのずと個別化医療の実践に一歩近づいていることに気づくだろう。これらの戦術的・戦略的決定の中には，ベテランの臨床医でさえ直感的に行うことはあっても，まったく行わないこともあるものが含まれている。あらゆる専門レベルの読者が，Goldberg博士とStahl博士が高度な臨床推論のプロセスを例示してみせるそのやり方を歓迎するだろう。それは，精神疾患のスペクトラム全体にわたる患者を評価し，臨床的定式化を行い，ケアを提供するうえでの読者の自信を，必ずや高めてくれるものである。
　著者らは，読者を引き込む臨床ビネットを惜しみなく活用し，エビデンスに限界がある中で，これらの技法をどのように適用して個別化されたケアを実現するかを示している。患者から提供される臨床的エビデンス，患者の置かれた状況や病歴，そして研究エビデンスとその各ケースへの適用可能性をじっくりと考え抜くことが，私たちが知っていること，知っていると思っていること，そしてケースバイケースで行う必要があることの間のギャップを，読者が思慮深く橋渡しする助けとなる。
　本書は，あらゆるバックグラウンドと専門レベルのメンタルヘルスの実践者はもとより研修生にとっても，患者を第一に考えながら，自らの選択と，その選択をどう実行に移すかについて，より体系的かつ分析的に考える助けとなるだろう。この先のページで示されるアプローチは，私たちの患者ケアをより安全で，より協働的で，より個別化された，より効果的なものにしてくれるに違いない。

Augustus John Rush, M.D.
デューク・シンガポール国立大学　名誉教授
デューク大学医学部精神医学・行動科学　非常勤教授
（ノースカロライナ州ダーラム）
Curbstone Consultant LLC最高経営責任者